גיל: 16 וחצי
א. באיזו דרך אתה צורך הכי הרבה קפאין בד"כ?
1. קפה
2. תה
3. שוקולד או משקאות מוגזים
4. אחר
ב. באילו זמנים אתה צורך לרוב קפאין?
1. בבוקר. הקפה של הבוקר...
2. במשך כל היום
3. אין זמן מוגדר
4. כשאני עצבני/מתוח/עייף
ג. האם אתה חש שינוי בערנותך לאחר צריכה כלשהי של קפאין?
1. כן, מאוד
2. כן אבל לא משהו רציני
3. לא
ד. האם אתה מודע לכל יתרונותיו וחסרונותיו של הקפאין?
1. כן, אני מכיר ויודע את כולם
2. אני רק יודע שזה לא מאוד בריא
3. לא, אילו חסרונות כבר יש?
ה. צריכת הקפאין אצלך היא...
1. משהו קבוע, יום-יומי
2. מידי פעם
3. לעיתים רחוקות
4. אף פעם
ו. האם חווית תופעות לוואי קשות
(התקפי חרדה, דיכאון, היפראקטיביות, עצבנות, חוזר שינה, דפיקות לב מואצות וכו')
בעקבות צריכת קפאין?
1.כן
2. לא
ז. האם אתה צורך קפאין בכדי לגרום לערנותך ולריכוזך לעלות לאחר לילה ללא שינה וכדומה?
1. כן
2. כן אבל רק אם אין ברירה
3. לא
ח. האם אתה חש שינוי כלשהו בהתנהגותך ב-4 השעות הקרובות לצריכת הקפאין?
1. כן, אני נהיה עירני ודרוך יותר – שינוי חיובי
2. כן אני נהיה עצבני וחסר שקט – שינוי לא חיובי כ"כ
3. כן, אני חווה תופעות שונות לא חיוביות
4. לא חל שינוי
5. אחר
ט. האם תוכל להגדיר עצמך כמכור לאחד המאכלים או משקאות המכילים קפאין
(שוקולד, קולה, קפה, תה וכו')?
1. כן (שוקולד וקולה חח)
2.לא, אבל אני צורך אותם לעיתים קרובות
3. לא
י. האם כמות הקפאין שאתה צורך ליום, היא כמות קבועה?
1. כן. מספר כוסות הקפה/תה/קולה שאני צורך ביום הוא קבוע ברך
2. לא... תלוי ברצון שלי באותו יום
י"א. האם אתה צורך למעלה מ-300 מ"ג קפאין ליום?
1. כן
2. לא
3. אני לא יודע כמה אני צורך
סקר – צריכת קפאין
גיל:15
א. באיזו דרך אתה צורך הכי הרבה קפאין בד"כ?
1. קפה
2. תה
3. שוקולד או משקאות מוגזים
4. אחר
ב. באילו זמנים אתה צורך לרוב קפאין?
1. בבוקר. הקפה של הבוקר...
2. במשך כל היום
3. אין זמן מוגדר
4. כשאני עצבני/מתוח/עייף
ג. האם אתה חש שינוי בערנותך לאחר צריכה כלשהי של קפאין?
1. כן, מאוד
2. כן אבל לא משהו רציני3. לא
ד. האם אתה מודע לכל יתרונותיו וחסרונותיו של הקפאין?
1. כן, אני מכיר ויודע את כולם
2. אני רק יודע שזה לא מאוד בריא3
. לא, אילו חסרונות כבר יש?
ה. צריכת הקפאין אצלך היא...
1. משהו קבוע, יום-יומי
2. מידי פעם
3. לעיתים רחוקות
4. אף פעם
ו. האם חווית תופעות לוואי קשות (התקפי חרדה, דיכאון, היפראקטיביות, עצבנות, חוזר שינה, דפיקות לב מואצות וכו') בעקבות צריכת קפאין?
1. כן
2. לא
ז. האם אתה צורך קפאין בכדי לגרום לערנותך ולריכוזך לעלות לאחר לילה ללא שינה וכדומה?
1. כן
2. כן אבל רק אם אין ברירה
3. לא
ח. האם אתה חש שינוי כלשהו בהתנהגותך ב-4 השעות הקרובות לצריכת הקפאין?
1. כן, אני נהיה עירני ודרוך יותר – שינוי חיובי
2. כן אני נהיה עצבני וחסר שקט – שינוי לא חיובי כ"כ
3. כן, אני חווה תופעות שונות לא חיוביות
4. לא חל שינוי5. אחר
ט. האם תוכל להגדיר עצמך כמכור לאחד המאכלים או משקאות המכילים קפאין (שוקולד, קולה, קפה, תה וכו')?
1. כן
2. לא, אבל אני צורך אותם לעיתים קרובות
3. לא
י. האם כמות הקפאין שאתה צורך ליום, היא כמות קבועה?
1. כן. מספר כוסות הקפה/תה/קולה שאני צורך ביום הוא קבוע ברך
2. לא... תלוי ברצון שלי באותו יום
י"א. האם אתה צורך למעלה מ-300 מ"ג קפאין ליום?
1. כן
2. לא
3. אני לא יודע כמה אני צורך
סקר – צריכת קפאין- אני פשוט אסמן כוכביות ליד התשובה, לא יודעת איך להדגיש
גיל:17
א. באיזו דרך אתה צורך הכי הרבה קפאין בד"כ?
1. קפה***
2. תה
3. שוקולד או משקאות מוגזים
4. אחר
ב. באילו זמנים אתה צורך לרוב קפאין?
1. בבוקר. הקפה של הבוקר...
2. במשך כל היום
3. אין זמן מוגדר
4. כשאני עצבני/מתוח/עייף***
ג. האם אתה חש שינוי בערנותך לאחר צריכה כלשהי של קפאין?
1. כן, מאוד
2. כן אבל לא משהו רציני***
3. לא
ד. האם אתה מודע לכל יתרונותיו וחסרונותיו של הקפאין?
1. כן, אני מכיר ויודע את כולם***
2. אני רק יודע שזה לא מאוד בריא
3. לא, אילו חסרונות כבר יש?
ה. צריכת הקפאין אצלך היא...
1. משהו קבוע, יום-יומי***
2. מידי פעם
3. לעיתים רחוקות
4. אף פעם
ו. האם חווית תופעות לוואי קשות (התקפי חרדה, דיכאון, היפראקטיביות, עצבנות, חוזר שינה, דפיקות לב מואצות וכו') בעקבות צריכת קפאין?
1. כן***
2. לא
ז. האם אתה צורך קפאין בכדי לגרום לערנותך ולריכוזך לעלות לאחר לילה ללא שינה וכדומה?
1. כן
2. כן אבל רק אם אין ברירה***
3. לא
ח. האם אתה חש שינוי כלשהו בהתנהגותך ב-4 השעות הקרובות לצריכת הקפאין?
1. כן, אני נהיה עירני ודרוך יותר – שינוי חיובי***
2. כן אני נהיה עצבני וחסר שקט – שינוי לא חיובי כ"כ
3. כן, אני חווה תופעות שונות לא חיוביות
4. לא חל שינוי
5. אחר
ט. האם תוכל להגדיר עצמך כמכור לאחד המאכלים או משקאות המכילים קפאין (שוקולד, קולה, קפה, תה וכו')?
1. כן
2. לא, אבל אני צורך אותם לעיתים קרובות***
3. לא
י. האם כמות הקפאין שאתה צורך ליום, היא כמות קבועה?
1. כן. מספר כוסות הקפה/תה/קולה שאני צורך ביום הוא קבוע ברך
2. לא... תלוי ברצון שלי באותו יום***
י"א. האם אתה צורך למעלה מ-300 מ"ג קפאין ליום?
1. כן***
2. לא
3. אני לא יודע כמה אני צורך
סקר – צריכת קפאין
גיל: 15
א. באיזו דרך אתה צורך הכי הרבה קפאין בד"כ?
1. קפה
2. תה
3. שוקולד או משקאות מוגזים4. אחר
ב. באילו זמנים אתה צורך לרוב קפאין?
1. בבוקר. הקפה של הבוקר...
2. במשך כל היום
3. אין זמן מוגדר4. כשאני עצבני/מתוח/עייף
ג. האם אתה חש שינוי בערנותך לאחר צריכה כלשהי של קפאין?
1. כן, מאוד
2. כן אבל לא משהו רציני
3. לא
ד. האם אתה מודע לכל יתרונותיו וחסרונותיו של הקפאין?
1. כן, אני מכיר ויודע את כולם
2. אני רק יודע שזה לא מאוד בריא
3. לא, אילו חסרונות כבר יש?
ה. צריכת הקפאין אצלך היא...
1. משהו קבוע, יום-יומי
2. מידי פעם3. לעיתים רחוקות
4. אף פעם
ו. האם חווית תופעות לוואי קשות (התקפי חרדה, דיכאון, היפראקטיביות, עצבנות, חוזר שינה, דפיקות לב מואצות וכו') בעקבות צריכת קפאין?
1. כן
2. לא
ז. האם אתה צורך קפאין בכדי לגרום לערנותך ולריכוזך לעלות לאחר לילה ללא שינה וכדומה?
1. כן
2. כן אבל רק אם אין ברירה
3. לא
ח. האם אתה חש שינוי כלשהו בהתנהגותך ב-4 השעות הקרובות לצריכת הקפאין?
1. כן, אני נהיה עירני ודרוך יותר – שינוי חיובי
2. כן אני נהיה עצבני וחסר שקט – שינוי לא חיובי כ"כ
3. כן, אני חווה תופעות שונות לא חיוביות
4. לא חל שינוי5. אחר
ט. האם תוכל להגדיר עצמך כמכור לאחד המאכלים או משקאות המכילים קפאין (שוקולד, קולה, קפה, תה וכו')?
1. כן
2. לא, אבל אני צורך אותם לעיתים קרובות
3. לא
י. האם כמות הקפאין שאתה צורך ליום, היא כמות קבועה?
1. כן. מספר כוסות הקפה/תה/קולה שאני צורך ביום הוא קבוע ברך
2. לא... תלוי ברצון שלי באותו יום
י"א. האם אתה צורך למעלה מ-300 מ"ג קפאין ליום?
1. כן
2. לא
3. אני לא יודע כמה אני צורך
